Erreurs médicamenteuses

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Qu'est ce qu'une erreur médicamenteuse ? Quand dois-je la déclarer, à qui et comment ? Quels enseignements en tirer ?



Professionnels de santé ou patients, les réponses à vos questions dans le point d'information ci-dessous.
Corps de texte

Une erreur est la réalisation non volontaire d'un acte qui empêche d'obtenir le résultat souhaité par soi-même et la norme. Cette erreur peut être de plusieurs types à savoir :

 

  • L'erreur de distraction/routine représente environ 80 % des erreurs ;
  • L'erreur de connaissance mal contextualisé représente environ 18 % des erreurs ;
  • L'erreur par manque de connaissance environ 2 % des erreurs.

 

Qu'est ce qu'une erreur médicamenteuse?

Comme défini par l'ANSM, l'erreur médicamenteuse est l'omission ou la réalisation d'un acte non intentionnel impliquant un médicament durant le processus de soins. Elle peut être à l'origine d'un risque ou d'un événement indésirable pour le patient causé par la iatrogénie.

L’analyse a posteriori de l’erreur permet de la caractériser et de la qualifier par sa nature, son type, la gravité de ses conséquences cliniques pour le patient ainsi que l’étape de survenue dans le circuit médicamenteux.

L’erreur médicamenteuse est dite :

  • Avérée : lorsqu'elle résulte en l'administration au patient d'un médicament erroné, d'une dose incorrecte, par une mauvaise voie, ou selon un mauvais schéma thérapeutique, etc.
  • Potentielle : si l'erreur est interceptée avant l'administration du produit au patient
  • Latente (ou risque d’erreur) : s'il s’agit d’une observation témoignant d’un danger potentiel pour le patient

     

L'étape de survenue dans le circuit médicamenteux: Dès lors que le circuit du médicament est bien défini par étape, il est possible de caractériser l'erreur médicamenteuse par le moment où est réalisée l'action conduisant à un résultat non souhaité. Les erreurs médicamenteuses ont lieu principalement lors des étapes ci-dessous et sont appelées ;

  • Erreur de prescription
  • Erreur de préparation
  • Erreur d'administration
     

Le type: définit par l'action provoquant un écart avec le résultat souhaité (liste non exhaustive)

  • Erreur d'omission : médicament non administré
  • Erreur de dose : surdosage ou sous dosage
  • Erreur de médicament : mauvais médicament administré
  • Erreur de patient : administration au mauvais patient

 

La gravité : Est corrélée à la gravité des conséquences du patients. En effet, une erreur médicamenteuse est considérée comme grave lorsque " les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d'un déficit fonctionnel permanent y compris une anomalie ou une malformation congénitale." Article R. 1413-67.

Ces erreurs qu'elles soient avérées, potentielles ou latentes doivent être vue comme une opportunité d’évoluer et dans le cadre d'une erreur médicamenteuse, vont permettre d'améliorer le circuit du médicament. En effet, dans une optique de développer la culture de gestion des risques et principalement sécuriser la prise en charge, il est nécessaire d'analyser ces cas d'erreurs médicamenteuses selon une méthode d'analyse précise comme par exemple le retour d'expérience (REX ou RETEX).

Le RETEX/REX est une démarche d’analyse a posteriori de la gestion d’un événement ou d’un ensemble d’événements comparables, il se fonde sur l’analyse des informations collectées dans les aspects technique, humain, événementiel et organisationnel ainsi que sur la capitalisation des expériences individuelles en expérience collective.

Ce retour d'expérience a pour objectif de tirer les enseignements positifs et négatifs de l’événement afin de promouvoir ou créer des réflexes, des procédures et des références dans une perspective de prévention des risques et d’amélioration de la qualité des soins. (ref : Méthodologie de retour d’expérience pour les événements sanitaires ou à impact sanitaire mars 2007 - Direction générale de la Santé Département des situations d’urgence sanitaire (Desus))
 

Il existe différentes méthodologies de REX applicables aux erreurs médicamenteuses à savoir ;

  1. Le CREX : Le Comité de Retour d'Expérience
  2. La REMED : Revue des Erreurs liées aux Médicaments Et Dispositifs médicaux associés
  3. La RMM : Revue de Morbidité et de Mortalité

L'analyse de ces cas d'erreurs médicamenteuses pourront donner suite à des mesures correctives ou bien préventives selon l'approche.

  • Approche par le dysfonctionnement : mesures correctives

Identification a posteriori d'une erreur avérée permettant de mettre en œuvre des mesures correctives et donc d'empêcher que l'évènement ne se reproduise. En effet, l’analyse détaillée des circonstances d’un évènement conduit à identifier les facteurs causaux d’apparition de cet évènement et donc de repérer les axes d'améliorations.

  • Repérage de situation à risques : mesures préventives

Permet d’identifier des situations initialement sans conséquences mais déviantes de leur cour normal et présentant des risques car pouvant conduire à la réalisation d’un accident. Identification donnant suite à la mise en place d’actions préventives et de limitation des risques. Signaler précocement permet ainsi une réponse rapide, une meilleure gestion de l’évènement et permet d’éviter des conséquences plus graves et ce, en faisant notamment évoluer les recommandations de bonnes pratiques.

 

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La transmettre au guichet erreur médicamenteuse de l'ANSM

  • Email : erreur.medicamenteuse@ansm.sante.fr
  • Fax : 01 55 87 33 10 (à l'attention de la Plateforme de réception et d'orientation des signalements)
  • Tel : secrétariat de la plateforme: 01.55.87.37.03
  • Courrier :
    ANSM
    Direction de la Surveillance - SURV EVAL (213)
    Pôle Plateforme de réception et d'orientation des signalements
    143/147, bd Anatole France 
    93285 Saint-Denis Cedex

 

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