L’analyse des causes profondes et des barrières défaillantes, fait ressortir une non-systématisation du double contrôle, pour les médicaments considérés à risque, les médicaments injectables, et de façon générale pour toutes les préparations qui demandent une reconstitution, quelle que soit l’étape de la prise en charge médicamenteuse ; une non-systématisation du double contrôle couplée à des interruptions de tâches.
A l'instar de la HAS, la SRA et l'Omédit Grand Est ont également réalisé des fiches RETEX traitant d'EIGS liés aux médicaments déclarés en région : Analyser les erreurs médicamenteuses
