Parmi les actions prioritaires, la liste des événements liés à des erreurs médicamenteuses évitables et graves (Never Events) a été mise à jour au regard des signalements analysés.
Voici les Never Events ajoutés à la liste :
- Surdosage en lidocaïne par voie intraveineuse (notamment du fait de la confusion entre concentration et quantité totale de lidocaïne) ;
- Erreur d’utilisation de la colchicine : non-respect des schémas posologiques et/ou des contre-indications, notamment en cas d’interactions médicamenteuses et d’insuffisance rénale ou hépatique ;
- Erreur d’utilisation de la méthadone : non prise en compte des contre-indications, des interactions médicamenteuses et surdosages (notamment pendant la période d'initiation du traitement, de l'augmentation de dose ou de la reprise du traitement après une période d'arrêt) ;
- Mauvais usages de fluoropyrimidine (5-FU) : administration en l’absence de recherche pourtant obligatoire de déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD).
Les Never Events suivants ont été complétés ou modifiés par rapport à la liste de 20212 :
- Erreur de schéma d’administration du méthotrexate par voie orale ou sous-cutanée (hors cancérologie) ;
- Erreur d’administration de médicaments utilisés en anesthésie ou réanimation au bloc opératoire, notamment :
- Confusion entre éphédrine / épinéphrine ;
- Erreurs lors de l’utilisation de la kétamine / eskétamine (de dosage, de concentration ou confusion entre la kétamine et l’eskétamine) ;
- Erreur d’administration des curares (erreur de médicament) ;
- Erreur de programmation de dispositifs d’administration (pompes à perfusion, seringues électriques…), notamment lors de l’utilisation des morphiniques, de l’insuline et de médicaments ayant une action sédative (opioïdes, benzodiazépine…).
