Evénement indésirable grave associé aux soins

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Cette rubrique présente les informations essentielles à connaître sur les événements indésirables graves associés aux soins.
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Définitions

Un événement sanitaire indésirable est défini comme un événement non souhaité ou effet inhabituel affectant la santé ainsi que tout événement lié à la manipulation ou la consommation d’un produit ou substance médical (médicament, dispositif médical, etc.) ou de la vie courante (complément alimentaire, produit cosmétique, produit d’entretien, etc.), ou survenu lors d’un acte de soins (à l’hôpital, en ville ou dans une structure médico-sociale) (Ministère de la Santé).

Un événement indésirable associé aux soins (EIAS) est un événement inattendu qui perturbe ou retarde le processus de soin, ou impacte directement le patient dans sa santé. Cet événement est consécutif aux actes de prévention, de diagnostic ou de traitement. Il s'écarte des résultats escomptés ou des attentes du soin et n'est pas lié à l'évolution naturelle de la maladie (HAS).

Un événement indésirable grave associé aux soins (EIGS) est défini par l'article R.1413-67 comme un "événement inattendu au regard de l'état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d'un déficit fonctionnel permanent y compris une anomalie ou une malformation congénitale."

Les erreurs médicamenteuses peuvent être des EIGS. Elles font l'objet d'une page spécifique sur le site de l'Omédit à l'adresse suivante : https://www.omedit-grand-est.ars.sante.fr/erreur-medicamenteuse-0.

Qui doit déclarer un EIGS ?

Selon l'article L.1413-14, " Tout professionnel de santé, établissement de santé ou établissement et service médico-social ayant constaté [...] tout événement indésirable grave associé à des soins, dans le cadre de soins réalisés lors d'investigations, de traitements, d'actes médicaux y compris à visée esthétique ou d'actions de prévention en fait la déclaration au directeur général de l'agence régionale de santé. "

Comment signaler un EIGS ?

Depuis le 13 mars 2017, le Portail de Signalement des Événements Sanitaires Indésirables (PSIG) prévu par la Loi de modernisation de notre système de santé, permet aux professionnels et aux usagers de signaler aux autorités sanitaires tout événement indésirable.

Conçu en étroite collaboration avec les usagers du système de soin, des professionnels de santé et les autorités sanitaires, le PSIG facilite l’accès aux différents dispositifs de signalement existants. Selon l’événement indésirable ou la situation identifiée, le professionnel de santé ou le particulier déclare directement en ligne puis est  :

  • soit guidé vers des systèmes de télé-déclaration existants
  • soit informé sur la démarche à suivre pour certains signalements spécifiques qui nécessitent d’être effectués soit par un professionnel de santé (côté usager) ou par un professionnel spécialisé (côté professionnel).

Le Ministère de la Santé a créé un document rappelant les événements sanitaires indésirables à signaler aux autorités sanitaires dont les événements indésirables associés aux soins. 

 

La Structure Régionale d'Appui (SRA) du Grand Est a mis en place un kit "EIGS" destiné à faciliter l'analyse d'un événement indésirable grave associé aux soins. 
Ce kit est composé de plusieurs supports :

  1. DES SUPPORTS DE COMMUNICATION
    Reconnaître un EIGS et connaitre le circuit de déclaration

     

  2. DES SUPPORTS DE FORMATION ET DES PROCEDURES
    Avant l’analyse

     

  3. DES SUPPORTS D’ANALYSE ET DE SUIVI
    Pendant et après l’analyse

Arrêté du 27 février 2017 fixant la liste des catégories d’événements sanitaires indésirables pour lesquels la déclaration ou le signalement peut s’effectuer au moyen du portail de signalement des événements sanitaires indésirables.
Arrêté du 27 février 2017  relatif au traitement automatisé de données à caractère personnel dénommé « portail de signalement des événements sanitaires indésirables ».
Instruction N° DGS/PP1/DGOS/PF2/DGCS/2A/2017/58 du 17 février 2017 relative à la mise en oeuvre du décret n° 2016-1606 du 25 novembre 2016 relatif à la déclaration des événements indésirables graves associés à des soins et aux structures régionales d’appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients.
Décret n° 2016-1606 du 25 novembre 2016 relatif à la déclaration des événements indésirables graves associés à des soins et aux structures régionales d’appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients.