Dans le cadre des travaux du RREVA, en avril 2023, la cellule d'Hémovigilance a alerté sur de potentielles erreurs d'administration de fer injectable liées à des confusions entre les deux formes disponibles.
Par conséquent, un groupe de travail réunissant médecins, pharmaciens, infirmiers et pharmacovigilants a réalisé un flyer d'information à destination des infirmières :
Plusieurs études (Six et al 2019, Sailler et al 2013 ...) ont montré que les patients ne connaissaient pas toujours les mesures de prévention des effets indésirables liés à une corticothérapie de longue durée, c'est pourquoi un document d'information à destination de ces patients a été élaboré par l'Omédit Grand est et validé par un groupe de praticiens du CHRU de Nancy et des HUS :
Le déficit en Glucose-6-Phosphate Déshydrogénase (G6PD) aussi appelé favisme est l'enzymopathie la plus répandue dans le monde. Il concerne environ 450 000 patients en France
Ce déficit enzymatique atteignant les globules rouges, est responsable de crises hémolytiques graves.
En Grand Est, des signalements de cas graves dont un décès de patient ont été rapportés. Chez ces patients, le statut déficitaire en G6PD n'était ni connu, ni recherché ou encore non pris en compte par défaut de transmission.
Dans le cadre de travaux menés par le Réseau Régional de Vigilances et d'Appui (RRéVA), l'OMéDIT Grand Est a créé en collaboration avec des spécialistes une Fiche réflexe sur le favisme afin de synthétiser les informations importantes à connaître notamment pour le diagnostic et le suivi de la maladie.
Télécharger la
📌 Attention particulière avec certains médicaments :
- Sulfamides hypoglycémiants comme le gliclazide
- Quinolones comme la ciprofloxacine
- Sulfaméthoxazole - Cotrimoxazole (BACTRIM®)
- Phytoménadione (Vitamine K1)
- Spiramycine
Afin de favoriser le Bon Usage des gliflozines, deux documents ont été réalisés en collaboration avec le Dr Klein, néphrologue au Centre hospitalier de Colmar et validés par la Société Francophone de Néphrologie-Dialyse et Transplantation (SFNDT).
Le premier document s'adresse aux prescripteurs :
"Gliflozines, Les 1ers réflexes à adopter en tant que prescripteur !"
Le second est un support d'informations à l'attention des patients ayant une prescription de gliflozines. "Les essentiels sur mon médicament Gliflozine" peut être remis par le prescripteur, le pharmacien d'officine ....
Contexte
Le CRPV Grand Est a reçu dernièrement plusieurs signalements impliquant des insulines chez des patients résidant en EHPAD. Ces erreurs médicamenteuses témoignent d'un défaut de connaissance des insulines (pas d’adaptation de la dose injectée selon la glycémie et/ou les apports alimentaires, injection d’insuline lente à la place d’une rapide pour traiter une hyperglycémie, etc.) par l’équipe IDE, souvent dans un contexte de problèmes organisationnels dans les EHPAD dont l'intervention de personnel intérimaire. Ces signalements ont conduit à des prises en charge non optimales et parfois à des hospitalisations.
Présenté lors d’une RRSS (Réunion Régionale de Sécurité Sanitaire), ce sujet a mobilisé un groupe de travail afin d’élaborer un document d’aide à la décision pour les IDE en EHPAD concernant les insulinothérapies et la conduite à tenir devant une hypo/hyperglycémie.
Constitution du GT
- Mathilde BEURRIER et Audrey FRESSE, pharmaciens au CRPV de Nancy (54)
- Lyamna BOUKAROURA, IDEC en EHPAD le Belvédère (57)
- Virginie CHOPARD, pharmacien à l’Omedit Grand Est
- Cécile CRETON, médecin diabétologue au CHRU de Nancy (54)
- Lucie DONATINI, médecin gériatre et Médecin coordonnateur en EHPAD (51)
- Isabelle QUATRESOUS, médecin à l’ARS veille sanitaire, en charge de l’animation des RRSS
- Sophie SCHALL, IDE à la veille sanitaire à l’ARS et en co-animation des RRSS
Documents réalisés :
Suite à un événement indésirable grave survenu chez un patient fumeur sous oxygène, un flyer destiné au patient a été élaboré pour informer sur les risques liés à l'oxygénothérapie.
Un retard de diagnostic de TIH ayant entrainé le décès d'un patient en Grand Est fait apparaitre deux points critiques :
La surveillance du taux de plaquettes doit être objectivée. Toute diminution supérieure à 30 % sous héparine doit déclencher le calcul du score des 4T.
En cas de score ≥ 4, l'arrêt de l'héparine et un relais anticoagulant non héparinique sont immédiats — avant même les résultats biologiques.
L'OMéDIT Grand Est, en collaboration avec le CRPV de Strasbourg et le concours des hémostasiens des CHRU de Nancy et de Strasbourg, ont donc réaliser une Fiche réflexe sur la TIH synthétisant les informations importantes à connaître notamment pour le diagnostic et la prise en charge médicamenteuse de cette pathologie .
Télécharger la
