Dans le cadre des travaux du RREVA, en avril 2023, la cellule d'Hémovigilance a alerté sur de potentielles erreurs d'administration de fer injectable liées à des confusions entre les deux formes disponibles.
Par conséquent, un groupe de travail réunissant médecins, pharmaciens, infirmiers et pharmacovigilants a réalisé un flyer d'information à destination des infirmières :
Plusieurs études (Six et al 2019, Sailler et al 2013 ...) ont montré que les patients ne connaissaient pas toujours les mesures de prévention des effets indésirables liés à une corticothérapie de longue durée, c'est pourquoi un document d'information à destination de ces patients a été élaboré par l'Omédit Grand est et validé par un groupe de praticiens du CHRU de Nancy et des HUS :
Afin de favoriser le Bon Usage des gliflozines, deux documents ont été réalisés en collaboration avec le Dr Klein, néphrologue au Centre hospitalier de Colmar et validés par la Société Francophone de Néphrologie-Dialyse et Transplantation (SFNDT).
Le premier document s'adresse aux prescripteurs :
"Gliflozines, Les 1ers réflexes à adopter en tant que prescripteur !"
Le second est un support d'informations à l'attention des patients ayant une prescription de gliflozines. "Les essentiels sur mon médicament Gliflozine" peut être remis par le prescripteur, le pharmacien d'officine ....
Contexte
Le CRPV Grand Est a reçu dernièrement plusieurs signalements impliquant des insulines chez des patients résidant en EHPAD. Ces erreurs médicamenteuses témoignent d'un défaut de connaissance des insulines (pas d’adaptation de la dose injectée selon la glycémie et/ou les apports alimentaires, injection d’insuline lente à la place d’une rapide pour traiter une hyperglycémie, etc.) par l’équipe IDE, souvent dans un contexte de problèmes organisationnels dans les EHPAD dont l'intervention de personnel intérimaire. Ces signalements ont conduit à des prises en charge non optimales et parfois à des hospitalisations.
Présenté lors d’une RRSS (Réunion Régionale de Sécurité Sanitaire), ce sujet a mobilisé un groupe de travail afin d’élaborer un document d’aide à la décision pour les IDE en EHPAD concernant les insulinothérapies et la conduite à tenir devant une hypo/hyperglycémie.
Constitution du GT
- Mathilde BEURRIER et Audrey FRESSE, pharmaciens au CRPV de Nancy (54)
- Lyamna BOUKAROURA, IDEC en EHPAD le Belvédère (57)
- Virginie CHOPARD, pharmacien à l’Omedit Grand Est
- Cécile CRETON, médecin diabétologue au CHRU de Nancy (54)
- Lucie DONATINI, médecin gériatre et Médecin coordonnateur en EHPAD (51)
- Isabelle QUATRESOUS, médecin à l’ARS veille sanitaire, en charge de l’animation des RRSS
- Sophie SCHALL, IDE à la veille sanitaire à l’ARS et en co-animation des RRSS
Documents réalisés :
Suite à un événement indésirable grave survenu chez un patient fumeur sous oxygène, un flyer destiné au patient a été élaboré pour informer sur les risques liés à l'oxygénothérapie.
