La liste des évènements "qui ne devraient jamais arriver" a été mise à jour suite à la publication de la note d'information du 23 mai 2024:
- Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments anticoagulants
- Erreur lors de l’administration du chlorure de potassium injectable
- Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles le mode de préparation est à risque, notamment lorsqu’ils nécessitent des calculs de doses ou de concentration ;
- Erreur de voie d’administration :
- Erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse
- Erreur d’administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale
- Erreur de rythme d’administration du méthotrexate par voie orale ou sous-cutanée (hors cancérologie)
- Surdosage en anticancéreux notamment en pédiatrie
- Erreur d’administration d'insuline
- Erreur d’administration de spécialités utilisées en anesthésie réanimation au bloc opératoire, notamment :
o Erreurs de confusion éphédrine/épinéphrine,
o Erreur lors de l’utilisation de la kétamine/eskétamine (erreur de dosage, de concentration ou confusion entre les spécialités de ces 2 substances),
o Erreur d’administration des curares (erreur de médicament). - Erreur d’administration de gaz à usage médical
- Erreur de programmation des dispositifs d’administration (pompes à perfusion, seringues électriques…) notamment lors de l’utilisation des morphiniques, de l’insuline et de médicaments ayant une action sédative (opioïdes, benzodiazépine…) ;
- Surdosage en lidocaïne par voie intraveineuse ;
- Erreur lors de l’utilisation de colchicine liée au non-respect des schémas posologiques et/ou des contre-indications dont les interactions, ou en cas d'insuffisance rénale ou hépatique ;
- Erreur lors de l’administration ou l’utilisation de petits conditionnements unidoses en matière plastique (ex : unidose de sérum physiologique, solution antiseptique…) notamment à la maternité ou en pédiatrie
- Erreur d’utilisation de la méthadone :
o liée à un surdosage, notamment pendant la période d'initiation du traitement, lors de l'augmentation de dose et lors de la reprise du traitement après une période d'arrêt ou chez un patient naïf,
o liée à la non-prise en compte des contre-indications et des interactions médicamenteuses. - Administration de fluoropyrimidines en l’absence de recherche de déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD).
NB : Sont indiquées en italique les modifications apportées en mai 2024
Voir l'annexe I de la note d'information DGOS/RI2/2024/75 du 23 mai 2024 relative au management de
la qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements de santé et le site de l'ANSM.
Vous pouvez retrouver ci-dessous, un ensemble de guides et d'outils classés par thématiques.
- Carnet patient "Vous et votre traitement anticoagulant par AVK" (ANSM, 2013)
- E-learning : "Prévenir les erreurs liés aux médicaments antivitamine K" (Omédit Centre Val de Loire, 2019)
- E-learning : "Prévenir les erreurs liées aux médicaments Anticoagulants Oraux Directs - "Never Events AOD" (Omédit Centre Val de Loire, 2019)
- E-learning : "Bon usage des antiagrégants plaquettaires, des antivitamines K et des anticoagulants oraux directs" (Omédit Bretagne, 2017)
- Affiche rappelant les 4 règles d’administration du chlorure de potassium (ANSM)
- Auto-évaluation du circuit du KCl et documents de référence :
Audit Never Event : KCL injectable - OMEDIT GE (xlsx, 243.95 Ko) Mis à jour en juillet 2021 - E-learning : "Prévenir les erreurs médicamenteuses liées aux injections de potassium" (Omédit Centre Val de Loire, 2019)
- Audit Never Event : insuline (Omédit Lorraine)
Audit Never Event Insuline (xlsx, 30.54 Ko)
- E-learning : "Ajustement des doses d'insuline" (Omédit Bretagne, 2019)
- Ajuster les doses d’insuline rapide : pour aller plus loin (Omédit Bretagne -Mars 2016)
- Ajuster les doses des insulines mix et semi-lentes (Omédit Bretagne – Août 2016)
- Ajuster les doses d’insulines lors de nutrition artificelle (Omédit Bretagne – Août 2016)
- E-learning : "Prévenir les erreurs médicamenteuses liées aux insulines" (Omédit Centre val de Loire, 2014)
- Fiche de bonne pratique et de bon usage : « Insulines à Forte Concentration (IFC) : prévenir le risque d’erreur de dose » (Omédit Centre Val de Loire, 2019)
- E-learning : "Prévenir les erreurs d'administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse" (Omédit Centre Val de Loire, 2013)
- E-learning : Grilles d'autoévaluation du circuit des bouteilles de gaz à usage médical (Omédit Bretagne, 2016)
- Préconisations d’étiquetage des pousse-seringues électriques (Omédit Grand Est, 2019)
- Bulletin d'alerte et de vigilance concernant l’utilisation des dispositifs d’administration : pousse-seringue électrique et pompe, à destination de tout professionnel de santé au milieu hospitalier et ambulatoire (Omédit Grand Est, 2019)
- Triptyque "B.A.-BA de la PCA" à destination des professionnels de santé (Omédit Centre Val de Loire, 2019)