Never events

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Les Never Events sont des événements indésirables graves évitables qui n'auraient pas dû survenir si des mesures de prévention adéquates avaient été mises en œuvre. Ces erreurs ont été identifiées par le Ministère de la Santé et l'ANSM comme des événements qui ne devraient jamais arriver.
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Les évènements qui ne devraient jamais arriver :

  • Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments anticoagulants
  • Erreur lors de l’administration du chlorure de potassium injectable
  • Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles le mode de préparation est à risque   
  • Erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse
  • Erreur d’administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale
  • Surdosage en anticancéreux notamment en pédiatrie
  • Erreur de rythme d’administration du méthotrexate par voie orale (hors cancérologie)
  • Erreur d’administration d'insuline
  • Erreur d’administration de spécialités utilisées en anesthésie réanimation au bloc opératoire
  • Erreur d’administration de gaz à usage médical
  • Erreur de programmation des dispositifs d’administration  (pompes à perfusion, seringues électriques…)
  • Erreur lors de l’administration ou l’utilisation  de petits conditionnements unidoses en matière plastique  (ex : unidose de sérum physiologique, solution antiseptique…) notamment à la maternité ou en pédiatrie

Voir l'annexe III de la circulaire DGOS/PF2/2012/72 du 14 février 2012 et le site de l'ANSM.

Vous pouvez retrouver ci-dessous, un ensemble de guides et d'outils classés par thématiques.

 

  • Préconisations d’étiquetage des pousse-seringues électriques (Omédit Grand Est, 2019)

 

  • Bulletin d'alerte et de vigilance concernant l’utilisation des dispositifs d’administration : pousse-seringue électrique et pompe, à destination de tout professionnel de santé au milieu hospitalier et ambulatoire (Omédit Grand Est, 2019)

 

  • Triptyque "B.A.-BA de la PCA" à destination des professionnels de santé (Omédit Centre Val de Loire, 2019)