Never events

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Les Never Events sont des événements indésirables graves évitables qui n'auraient pas dû survenir si des mesures de prévention adéquates avaient été mises en œuvre. Ces erreurs ont été identifiées par le Ministère de la Santé et l'ANSM comme des événements qui ne devraient jamais arriver.
Corps de texte

Les évènements qui ne devraient jamais arriver :

  • Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments anticoagulants
  • Erreur lors de l’administration du chlorure de potassium injectable
  • Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles le mode de préparation est à risque   
  • Erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse
  • Erreur d’administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale
  • Surdosage en anticancéreux notamment en pédiatrie
  • Erreur de rythme d’administration du méthotrexate par voie orale (hors cancérologie)
  • Erreur d’administration d'insuline
  • Erreur d’administration de spécialités utilisées en anesthésie réanimation au bloc opératoire
  • Erreur d’administration de gaz à usage médical
  • Erreur de programmation des dispositifs d’administration  (pompes à perfusion, seringues électriques…)
  • Erreur lors de l’administration ou l’utilisation  de petits conditionnements unidoses en matière plastique  (ex : unidose de sérum physiologique, solution antiseptique…) notamment à la maternité ou en pédiatrie

 

voir l'annexe III de la circulaire DGOS/PF2/2012/72 du 14 février 2012 (Pdf, 510Ko) et le site  ANSM

Vous pouvez retrouver çi dessous, un ensemble de guides et d'outils classés par thématiques :

 

Nous vous invitons à consulter les travaux de l'OMEDIT de Bretagne sur ce sujet. des grilles d'autoévaluation, des plaquettes et des E-learning sont à disposition :

OMEDIT Bretagne Never event : administration de gaz à usage médical

Nous vous invitons à consulter les travaux de l'OMEDIT de Bretagne sur ce sujet. des grilles d'autoévaluation, des plaquettes et des E-learning sont à disposition :

OMEDIT Bretagne Never event : Dispositifs d'administration

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