Les évènements qui ne devraient jamais arriver :
- Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments anticoagulants
- Erreur lors de l’administration du chlorure de potassium injectable
- Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles le mode de préparation est à risque
- Erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse
- Erreur d’administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale
- Surdosage en anticancéreux notamment en pédiatrie
- Erreur de rythme d’administration du méthotrexate par voie orale (hors cancérologie)
- Erreur d’administration d'insuline
- Erreur d’administration de spécialités utilisées en anesthésie réanimation au bloc opératoire
- Erreur d’administration de gaz à usage médical
- Erreur de programmation des dispositifs d’administration (pompes à perfusion, seringues électriques…)
- Erreur lors de l’administration ou l’utilisation de petits conditionnements unidoses en matière plastique (ex : unidose de sérum physiologique, solution antiseptique…) notamment à la maternité ou en pédiatrie
Voir l'annexe III de la circulaire DGOS/PF2/2012/72 du 14 février 2012 et le site de l'ANSM.
Vous pouvez retrouver ci-dessous, un ensemble de guides et d'outils classés par thématiques.
- Carnet patient "Vous et votre traitement anticoagulant par AVK" (ANSM, 2013)
- E-learning : "Prévenir les erreurs liés aux médicaments antivitamine K" (Omédit Centre Val de Loire, 2019)
- E-learning : "Prévenir les erreurs liées aux médicaments Anticoagulants Oraux Directs - "Never Events AOD" (Omédit Centre Val de Loire, 2019)
- E-learning : "Bon usage des antiagrégants plaquettaires, des antivitamines K et des anticoagulants oraux directs" (Omédit Bretagne, 2017)
- Affiche rappelant les 4 règles d’administration du chlorure de potassium (ANSM)
- Auto-évaluation du circuit du KCl et documents de référence :
Audit Never Event : KCL injectable - OMEDIT GE (xlsx, 243.95 Ko) Mis à jour en juillet 2021 - E-learning : "Prévenir les erreurs médicamenteuses liées aux injections de potassium" (Omédit Centre Val de Loire, 2019)
- Audit Never Event : insuline (Omédit Lorraine)
Audit Never Event Insuline (xlsx, 30.54 Ko)
- E-learning : "Ajustement des doses d'insuline" (Omédit Bretagne, 2019)
- Ajuster les doses d’insuline rapide : pour aller plus loin (Omédit Bretagne -Mars 2016)
- Ajuster les doses des insulines mix et semi-lentes (Omédit Bretagne – Août 2016)
- Ajuster les doses d’insulines lors de nutrition artificelle (Omédit Bretagne – Août 2016)
- E-learning : "Prévenir les erreurs médicamenteuses liées aux insulines" (Omédit Centre val de Loire, 2014)
- E-learning : "Bon usage des insulines et de leurs stylos" (Omédit Centre Val de Loire, 2014)
- Fiche de bonne pratique et de bon usage : « Insulines à Forte Concentration (IFC) : prévenir le risque d’erreur de dose » (Omédit Centre Val de Loire, 2019)
- E-learning : "Prévenir les erreurs d'administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse" (Omédit Centre Val de Loire, 2013)
- E-learning : Grilles d'autoévaluation du circuit des bouteilles de gaz à usage médical (Omédit Bretagne, 2016)
- Préconisations d’étiquetage des pousse-seringues électriques (Omédit Grand Est, 2019)
- Bulletin d'alerte et de vigilance concernant l’utilisation des dispositifs d’administration : pousse-seringue électrique et pompe, à destination de tout professionnel de santé au milieu hospitalier et ambulatoire (Omédit Grand Est, 2019)
- Triptyque "B.A.-BA de la PCA" à destination des professionnels de santé (Omédit Centre Val de Loire, 2019)