Les médicaments onéreux en SSR peuvent être pris en charge par deux dispositifs nationaux :
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Prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie en sus des prestations d'hospitalisation
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Prise en charge des spécialités pharmaceutiques spécifiques au secteur SSR
Certains médicaments ne remplissent pas les conditions pour une inscription à la liste en sus, mais restent trop onéreux pour une prise en charge "intra GHS" par les établissements SSR.
Cette liste de médicaments est mise à jour régulièrement selon les critères suivants :
- Médicament en cours de commercialisation
- SMR important pour au moins une indication
- Coût du traitement journalier (CTJ) du médicament supérieur à 30 % du coût moyen de la journée en SSR
- Les médicaments génériques, biologiques et biosimilaires sont intégrés à la liste dès lors que le princeps d’une des formes est inscrit sur la liste
Les médicaments inscrits sur cette liste sont remboursés partiellement deux fois par an lors des 1° et 3° circulaires budgétaires.
Modalités de demande de remboursement des molécules onéreuses par les établissements SSR :
Que ce soit pour les médicaments inscrits sur la liste en sus ou pour ceux qui sont inscrits à la liste des spécialités pharmaceutiques spécifiques au secteur SSR, les établissements devront complétés un FICHCOMP médicament pour être remboursé.
En effet, l’arrêté PMSI SSR modifié (arrêté du 19/12/2013) introduit l’obligation de production du fichier FICHCOMP médicaments pour les établissements de santé ayant une activité de SSR.
Le FICHCOMP (pour « fichiers complémentaires ») est destiné à recueillir des informations sur la consommation de certaines molécules onéreuses. Il enregistre, s’il y a lieu, les spécialités pharmaceutiques mentionnées à l’article L.162-22-7 du code de la sécurité sociale et les médicaments disposant d’une autorisation temporaire d’utilisation.